ASSOCIATION
DES ANCIENS ΙLΘVES
DU LYCΙE BLAISE PASCAL DE CLERMONT-FERRAND
36 Avenue Carnot
63000 CLERMONT-FERRAND
Fondιe en 1867 et reconnue dutilitι publique
Par dιcret du 30 aoϋt 1878
Bulletin dadhιsion
ou de rι-adhιsion
[Document ΰ imprimer et ΰ retourner
au secrιtariat de l'association]
o Mr. o Mme. o Mle. Nom :
.
.
Prιnom : .
...
Profession :
.
...
.
......................................................
Date de Naissance:.......................
Cochez
le lieu oω vous souhaitez κtre contactι
o Adresse personnelle
Rue / Lieu-dit :
..
.
.
.
Code postal :
Ville :
..
Pays :
.
Tιlιphone pers. :
..
.
.
... Fax :
.
....
Autre tιl. :
..
.
.
...
o Adresse professionnelle
Rue / Lieu-dit :
..
.
.
.
Code postal :
Ville :
..
Pays :
.
.
Tιlιphone pers. :
..
.
.
... Fax :
.
....
Autre tιl. :
..
.
.
...
IMPORTANT courrier ιlectronique (E-mail) :
Annιe dentrιe au collθge ou lycιe :
.
.
.. Classe :
..
Annιe de sortie du collθge ou lycιe :
.
.
. Classe :
...
o OUI o NON Jaccepte que mes coordonnιes soient
communiquιes ΰ dautres membres de lassociation
Date et Signature :
Lassemblée générale de novembre a fixé le montant de la cotisation
à 30 pour cette année. (cotisation couple de 40 minimum) Ce bulletin dadhιsion ou de rι-adhιsion
est ΰ renvoyer avec votre
chθque ΰ l'ordre de l'association,
ΰ la secrιtaire Danielle
FOURT, 6 rue de Billom, 63000 CLERMONT-FERRAND
